Sunday, 25 April 2010

The Devil is in the Details.細節裡的魔鬼

新聞不時也會報導關於醫療失誤的事件,其實任何程序,無論和醫療有關與否,就算是全自動(highly automated,甚至是 straight through process “STP”),一定有可能出錯,如果由人來執行的就更加了。只不過,醫療失誤往往人命尤關,而且關乎“公眾利益”,很多時會給報導出來。

當我說“一定有可能出錯”,並不是要為誰找藉口,開脫些什麼,更不是鼓勵犯錯或不小心處事。

只知道,就算已有既定程序,執行時,每一個細節都存在着不同的變數,有些更可能是前所未見丶之前無法預計的。就算是“最好”的程序,也會如此,因為就算它在設計之時,在當時是“最好”,但隨着環境丶科技丶要求等等等等各式各樣的因數改變,不再是最好,甚至可能不再適用。

然而,撇除以上的因素,還有一個最大的變數,就是“人”。由於人而產生的變數,往往是最不能預計的。而且,大多數情形之下,執行程序的人是從沒參與過程序設計,有時候更有可能是經驗不足的人員,並不明白那些看似簡單丶又不重要的程序,原來就是致命的魔鬼 “devil”,亦可能因為人手不足丶時間緊迫等等而忽略了。反過來說,有時候也可因為設計那些人並不明白實際運作環境,設計了不設實際的步驟。

設計程序本身是一個理性又講求邏輯的程序,然而如何能做好設計與執行者之間的互動和溝通,卻是一門高深的藝術!

以上所說的,都基於一個重要的假設,就是設計的和執行的人,都有盡心盡力去做。事情一旦發生了,已是無法改變的現實,如果當初其實沒有盡心,“魔鬼”原來不是那些細節,而是自己,除了苦害了別人,過得了自己“良心”那一關麼?

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